Anmeldung und Dokumente

Anmeldung

Anmeldung dringliche Anmeldung

Name * Eintrittsdatum Geburtsdatum AHV-Nr. Zivilstand Heimatort Geburtsort Wohnsitzgemeinde (Schriften) Letzte Adresse Konfession Telefon-Nr. Muttersprache Andere Früherer Beruf Krankenkasse / Grundversicherung Versicherten Nr. Unfallversicherung Mobiliarversicherung

Sind Sie Diabetiker

Ja Nein

Andere Diäten Befolgen Sie eine verordnete Therapie? Wenn ja, welche

Besteht ein Vorsorgeauftrag?

Ja Nein

Besteht eine Patientenverfügung?

Ja Nein

Name Adresse PLZ Ort Telefon-Nr. Name Adresse PLZ/Ort Telefon P Telefon G Mobiltelefonnummer E-Mail * 1. Ansprechperson – Verwandtschaftsgrad / Beziehung Name Adresse PLZ/Ort Telefon P Telefon G 2. Ansprechperson Vor- und Zuname Adresse PLZ/Ort Telefon P Telefon G Mobiltelefonnummer E-Mail-Adresse Name, Adresse und Telefonnummer

Verfügbarkeit

Jederzeit Nur tagsüber

Vor- und Zuname Adresse PLZ/Ort Telefon P Telefon G Mobiltelefonnummer E-Mail-Adresse

Post / Tel / TV an die BewohnerInnen

Sämtliche Post geht an den/die BewohnerIn Sämtliche Post geht an den Rechnungsempfänger Die Bewohnerrechnung des Residenz an der Schüss geht an den Rechnungsempfänger, die restliche Post geht an den/die BewohnerIn

Ich wünsche einen Telefonanschluss

Ja Nein

Ich wünsche einen TV-Anschluss*

Ja Nein

Ich wünsche einen Internet-Anschluss

Ja Nein

Ich bringe folgende persönliche Effekten beim Eintritt mit

Rollstuhl TV-Gerät Rollator Radio

Möbel AHV-Rente (ohne Ergänzungsleistung+Hilflosenentschädigung) Ergänzungsleistung (zus. zur AHV)* Hilflosenentschädigung (zus. zur AHV) Rente aus Pensionskasse Renten/regelmässige Beiträge Sparhefte, Wertschriften Liegenschaften, amtlicher Wert Bemerkungen * Mobiltelefonnummer E-Mail Adresse Die Datenschutzerklärung habe ich gelesen und akzeptiert. * Abschicken