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Anmeldeformular – Deutsch
Anmeldung

Personalien:

Sind Sie Diabetiker
Besteht ein Vorsorgeauftrag?
Besteht eine Patientenverfügung?

Besteht eine Beistandschaft? Wenn ja, bitte unten ausfüllen:

Rechnungsadresse:

Adressen der nächsten Angehörigen:

Wer soll bei Vorfällen avisiert werden?

Verfügbarkeit

Behandelnder Arzt/Hausarzt:

Post / Tel / TV an die BewohnerInnen
Ich wünsche einen Telefonanschluss
Ich wünsche einen TV-Anschluss*
Ich wünsche einen Internet-Anschluss

* TV Empfang und Internetanschluss im Centre Rochat über UPC/Cablecom vorhanden

Persönliche Effekten:

Ich bringe folgende persönliche Effekten beim Eintritt mit

*Falls Ergänzungsleistungen bezogen werden bitte entsprechende Kopie der Verordnung beilegen

Vermögen gemäss Steuererklärung:

Anmeldeformular – Französisch
Inscription

Donnés d‘identité:

Etes –vous diabétique
Existe-t-il un mandat général?
Existe-t-il une directive anticipée?

Existe-t-il une curatelle? Si oui, veuillez remplir ci-dessous:

Adresse de facturation:

Adresses des proches

Qui doit être averti en cas d’urgence?

Disponibilité

Médecin traitant/médecin de famille :

Courrier / Tel / TV
Je désire un raccordement tel
Je désire un raccordement TV*
Je désire un raccordement internet*

* les raccordements aux Centre Rochat sont fournis par UPC/Cablecom

Effets personnels

J’apporte les effets personnels suivants lors de l‘entrée

Situation financière / Revenue - Fortune

 

*Autres rentes / prestations régulières

Fortune selon déclaration d‘impôt

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