Personalien
Besteht eine Beistandschaft? Wenn ja, bitte unten ausfüllen:
Rechnungsadresse:
Adressen der nächsten Angehörigen:
1. Ansprechperson – Verwandtschaftsgrad / Beziehung
2. Ansprechperson
Wer soll bei Vorfällen avisiert werden?
Behandelnder Arzt/Hausarzt:
* TV Empfang und Internetanschluss in der Residenz an der Schüss über UPC/Cablecom vorhanden
Persönliche Effekten:
*Falls Ergänzungsleistungen bezogen werden bitte entsprechende Kopie der Verordnung beilegen
Vermögen gemäß Steuererklärung:
Donnés d‘identité:
Existe-t-il une curatelle? Si oui, veuillez remplir ci-dessous:
Adresse de facturation:
Adresses des proches:
1ère personne de contact - degré de parenté / relation
2ème personne de contact – Degré de parenté / Relation
Qui doit être averti en cas d’urgence?
Médecin traitant/médecin de famille:
* les raccordements aux Residenz an der Schüss sont fournis par UPC/Cablecom
Effets personnels:
*Autres rentes / prestations régulières
Fortune selon déclaration d‘impôt: