Anmeldung und Dokumente

Name: Residenz an der Schüss GmbH
Address: Unterer Quai 45, Biel, 2502, CH
Telephone: 032 - 328 01 01

Preise / Tarife 2025 Prix / Tarifs 2025 PDF Download des Anmeldeformulars auf Deutsch PDF Download des Anmeldeformulars auf Französisch/ fiche d'inscription

Kleiner Brunnen mit der Aufschrift "Bienvenue chez nous"

Anmeldeformular – Deutsch

Anmeldung Anmeldung Dringliche Anmeldung

Personalien

Name * Eintrittsdatum Geburtsdatum AHV-Nr. Zivilstand Heimatort Unfallversicherung Wohnsitzgemeinde (Schriften) Letzte Adresse Konfession Muttersprache Telefonnummer

Andere Geburtsort Früherer Beruf Krankenkasse / Grundversicherung Versichertennummer Mobiliarversicherung

Sind Sie Diabetiker? Ja Nein

Andere Diäten Befolgen Sie eine verordnete Therapie? Wenn ja, welche

Besteht ein Vorsorgeauftrag? Ja Nein

Besteht eine Patientenverfügung? Ja Nein

Besteht eine Beistandschaft? Wenn ja, bitte unten ausfüllen:

Name Adresse PLZ

Ort Telefonnummer

Rechnungsadresse:

Name Adresse Rechnungsadresse-PLZ/Ort

Telefonnummer Mobiltelefonnummer E-Mail

Adressen der nächsten Angehörigen:

1. Ansprechperson – Verwandtschaftsgrad / Beziehung

Name Ihre Adresse Ihr PLZ/Ort Ihre Telefonnummer Ihre Mobiltelefonnummer Ihre E-Mail

2. Ansprechperson

Ihr Name Ihre Adresse Ihre PLZ/Ort Ihre Telefonnummer Ihre Mobiltelefonnummer Ihre E-Mail

Wer soll bei Vorfällen avisiert werden?

Name, Adresse und Telefonnummer

Verfügbarkeit Jederzeit Nur tagsüber

Behandelnder Arzt/Hausarzt:

Name Adresse PLZ/Ort

Telefonnummer des Arztes Mobiltelefonnummer E-Mail

Post / Tel / TV an die BewohnerInnen Sämtliche Post geht an den/die BewohnerIn Sämtliche Post geht an den Rechnungsempfänger Die Bewohnerrechnung des Residenz an der Schüss geht an den Rechnungsempfänger, die restliche Post geht an den/die BewohnerIn

Ich wünsche einen Telefonanschluss Ja Nein

Ich wünsche einen Internet-Anschluss Ja Nein

_{* TV Empfang und Internetanschluss in der Residenz an der Schüss über UPC/Cablecom vorhanden}

Persönliche Effekten:

Ich bringe folgende persönliche Effekten beim Eintritt mit Rollstuhl TV-Gerät Rollator Radio

Möbel AHV-Rente (ohne Ergänzungsleistung + Hilflosenentschädigung) Ergänzungsleistung (zus. zur AHV)* Hilflosenentschädigung (zus. zur AHV)

Rente aus Pensionskasse Renten / regelmäßige Beiträge

_{*Falls Ergänzungsleistungen bezogen werden bitte entsprechende Kopie der Verordnung beilegen}

Vermögen gemäß Steuererklärung:

Sparhefte, Wertschriften Liegenschaften, amtlicher Wert

Mobiltelefonnummer E-Mail * Die Datenschutzerklärung habe ich gelesen und akzeptiert. * Nachricht *

Anmeldeformular – Französisch

Inscription Inscription Inscription urgente

Donnés d‘identité:

Nom * Délai d’admission souhaité Date de naissance No AVS Etat civile Commune d‘origine Lieu de naissance Papiers déposés à Adresse Confession Langue maternelle Tél. privé

Autres Profession (dernière) Assurance maladie de base No d‘assuré Assurance mobilière

Etes –vous diabétique Oui Non

Autres diètes Suivez-vous une thérapie? Si oui, laquelle

Existe-t-il un mandat général? Oui Non

Existe-t-il une directive anticipée? Oui Non

Existe-t-il une curatelle? Si oui, veuillez remplir ci-dessous:

Nom Adresse No postale

Lieu No téléphone

Adresse de facturation:

Nom Adresse Rechnungsadresse-NP domicile

Tél. Mobile E-Mail

Adresses des proches:

1ère personne de contact - degré de parenté / relation

Nom Adresse NP domicile Tél. Mobile E-Mail

2ème personne de contact – Degré de parenté / Relation

Nom Adresse NP domicile Tél. Mobile E-Mail

Qui doit être averti en cas d’urgence?

Nom/Adresse/téléphone

Disponibilité À tout moment Seulement durant la journée

Médecin traitant/médecin de famille:

Nom Adresse NP domicile

Tél. Mobile E-Mail

Courrier / Tel / TV Tout courrier directement au pensionnaire Tout courrier directement à l’adresse de facturation La facture du home va à l’adresse de facturation, tout autre courrier au pensionnaire

Je désire un raccordement tel Oui Non

Je désire un raccordement internet* Oui Non

Je désire un raccordement TV* Oui Non

_{* les raccordements aux Residenz an der Schüss sont fournis par UPC/Cablecom}

Effets personnels:

J’apporte les effets personnels suivants lors de l‘entrée Chaise roulante Téléviseur Déambulateur Radio

Meubles Rente AVS (sans prestation compl. / alloc. pour impotents) Prestations complémentaires (en plus de l’AVS)* Allocation pour impotent (en plus de l'AVS)

Rente caisse de pension Autres rentes / prestations régulières

_{*Autres rentes / prestations régulières}

Fortune selon déclaration d‘impôt:

Livrets d'épargne, titres Biens immobiliers, valeur officielle

Mobile E-Mail * Remarques J'ai lu et accepté la politique de confidentialité. * Remarques *

Kontaktieren Sie uns

Bei Fragen und für weitere Informationen, etwa zum betreuten Wohnen oder der stationären Pflege, stehen wir Ihnen gerne persönlich zur Verfügung. Rufen Sie uns einfach an oder schreiben Sie eine E-Mail. Wir freuen uns darauf, Sie schon bald kennenlernen zu dürfen.

Ihr Team der Residenz an der Schüss

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Residenz an der Schüss GmbH

Unterer Quai 45, 2502 Biel

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032 - 328 01 00

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