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Anmeldeformular – Deutsch

Anmeldung

Personalien

Sind Sie Diabetiker?
Besteht ein Vorsorgeauftrag?
Besteht eine Patientenverfügung?

Besteht eine Beistandschaft? Wenn ja, bitte unten ausfüllen:

Rechnungsadresse:

Adressen der nächsten Angehörigen:

1. Ansprechperson – Verwandtschaftsgrad / Beziehung

2. Ansprechperson

Wer soll bei Vorfällen avisiert werden?

Verfügbarkeit

Behandelnder Arzt/Hausarzt:

Post / Tel / TV an die BewohnerInnen
Ich wünsche einen Telefonanschluss
Ich wünsche einen Internet-Anschluss

* TV Empfang und Internetanschluss in der Residenz an der Schüss über UPC/Cablecom vorhanden

Persönliche Effekten:

Ich bringe folgende persönliche Effekten beim Eintritt mit

*Falls Ergänzungsleistungen bezogen werden bitte entsprechende Kopie der Verordnung beilegen

Vermögen gemäß Steuererklärung:

Anmeldeformular – Französisch

Inscription

Donnés d‘identité:

Etes –vous diabétique
Existe-t-il un mandat général?
Existe-t-il une directive anticipée?

Existe-t-il une curatelle? Si oui, veuillez remplir ci-dessous:

Adresse de facturation:

Adresses des proches:

1ère personne de contact - degré de parenté / relation

2ème personne de contact – Degré de parenté / Relation

Qui doit être averti en cas d’urgence?

Disponibilité

Médecin traitant/médecin de famille:

Courrier / Tel / TV
Je désire un raccordement tel
Je désire un raccordement internet*
Je désire un raccordement TV*

* les raccordements aux Residenz an der Schüss sont fournis par UPC/Cablecom

Effets personnels:

J’apporte les effets personnels suivants lors de l‘entrée

*Autres rentes / prestations régulières

Fortune selon déclaration d‘impôt:

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